Il rischio di infortuni nell’atleta in carrozzina. Valutazione sperimentale del ROM articolare di spalla e strategie preventive

Il rischio di infortuni nell’atleta in carrozzina. Valutazione sperimentale del ROM articolare di spalla e strategie preventive

Abstract

Un aspetto centrale per l’atleta in carrozzina è quello della prevenzione degli infortuni sport specifici, elemento di fondamentale importanza per evitare di incorrere in ulteriori problematiche al di fuori della disabilità. Le ricerche epidemiologiche presenti in letteratura relative alla categoria hanno evidenziato che la zona più colpita da infortunio risulta essere la spalla. Scopo di questo studio è quello di analizzare uno dei fattori di rischio presenti, ovvero lo squilibrio muscolare tra arto dominante e non dominante nel ROM articolare.


Rispetto allo scorso decennio, in questi anni il mondo dello sport paraolimpico sta aumentando sempre di più il proprio seguito sia a livello di praticanti che di appassionati.

Come conseguenza di una maggiore diffusione e interesse a livello internazionale, sono migliorati gradualmente tutti gli aspetti che ruotano intorno alla persona con disabilità, a partire dall’allenamento. A questo proposito, un elemento che non deve essere assolutamente trascurato è quello della prevenzione degli infortuni collegati allo sport specifico, per evitare che l’atleta incorra in ulteriori problematiche al di fuori della disabilità.

Per quanto riguarda la categoria degli atleti in carrozzina, secondo gli studi presenti in letteratura il 75% dei soggetti ha avuto almeno un infortunio da quando pratica sport, con il 33% degli infortuni in particolare ai tessuti molli (Curtis et al., 1985). La parte  superiore del corpo risulta essere la più colpita, con problematiche a spalla, gomito, polso e mano (Ferrara et al., 1990; Huzmeli et al., 2017). La maggior parte degli infortuni sono in acuto mentre la restante parte è originata da sovraccarico con prevalenza di lesioni muscolari quali stiramenti e strappi.

Per parlare di prevenzione di infortuni è necessario andare a classificare i fattori di rischio che sono suddivisibili in:

  • non modificabili: età, sesso, livello di lesione e tipo, controllo del tronco;
  • modificabili: biomeccanica della spinta in carrozzina, gesti tecnico-specifici, traumi, BMI (body mass index), debolezza e squilibrio muscolare, deficit nel ROM (range of movement).

Proprio sull’analisi di quest’aspetto si è incentrato il seguente studio.

ROM articolare

Secondo alcuni studi (Clarsen B. et al., 2014; Wilk K. et al., 2011) su campioni di atleti normodotati che utilizzano molto gli arti superiori al di sopra della linea delle spalle, in particolare i lanciatori (come nel baseball) e i giocatori di sport di squadra (ad esempio di pallavolo e basket), sono presenti due fattori che correlano il ROM articolare di spalla agli infortuni.

Essi sono: la condizione di squilibrio dell’articolazione gleno-omerale nell’arco di movimento tra arto dominante e non dominante nell’intrarotazione chiamata GIRD (glenohumeral internal rotation deficit) e il dato del TRM (total rotational movement), calcolato come somma dei gradi di movimento nell’intrarotazione e nell’extrarotazione.

Questi due aspetti sono considerati condizione patologica quando (Clarsen B. et al., 2014):

  • arto dominante° – arto non dominante° >20° (GIRD);
  • arto dominante° – arto non dominante° >5° (TRM).

Se presente, questa condizione di squilibrio in associazione eventualmente a debolezza muscolare (Burnham et al., 1993) causa ripetitivi microtraumi che portano nel tempo a condizioni patologiche quali lesione della cuffia, lesioni del labbro superiore, impingement interno e anche problematiche all’articolazione del gomito.

Nell’atleta in carrozzina, in particolare in sport come il basket e il rugby in cui l’utilizzo degli arti superiori è abbastanza consistente per la natura del gioco e il continuo utilizzo delle spinte in accelerazione, frenata e cambi di direzione, gli aspetti di mobilità articolare rientrano nella prevenzione.

La ricerca effettuata nasce dall’esigenza di comprendere  la storia epidemiologica dell’atleta in carrozzina, cercando di individuare i soggetti potenzialmente a rischio infortunio tramite valutazione del fattore di rischio ROM articolare nella differenza tra arto non dominante e dominante.

In seguito, si è voluto andare ad osservare la presenza o meno di correlazione con alcuni dati raccolti su ogni singolo giocatore.

Materiali e metodi

Campione

Nello studio sono stati coinvolti 18 atleti di cui 9 di una squadra militante in serie B di basket in carrozzina e 9 di una squadra di rugby in carrozzina del campionato italiano assoluto. 

Nella tabella A viene indicata la tipologia di disabilità di tutti i soggetti che hanno preso parte allo studio. Nella tabella B vengono indicate la media e la deviazione standard delle caratteristiche relative alla pratica dei singoli sport.

DISABILITÀ N. ATLETI

Dalla nascita 9

Acquisita 9

Tetraplegia 8

Paraplegia 4

Spina bifida 3

Paralisi cerebrale 1

Altro 2

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Tabella A 

Tipologia di disabilità del campione di studio.

RUGBY BASKET

Classificazione 2,4 ± 1,17 2,3 ± 1,13

Mesi di pratica 8,1 ± 1,8 8,7 ± 2,7

Ore di allenamento 4  ± 1,16 6,1 ± 1,9

Partite annuali 8,2 ± 2,3 19,5 ± 6,3

Anni di pratica 3,3 ± 1,4 13,2 ± 5,7

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Tabella B

Caratteristiche sport specifiche (media ± deviazione standard).

Strumenti

Lo studio è stato diviso in due parti, una fase di raccolta dati sui singoli atleti tramite utilizzo di un questionario appositamente strutturato andando ad attingere ad alcuni dei principali studi validati presenti in letteratura (Clarsen B. et al., 2013; Huzmeli et al., 2017; Engebresten et al., 2013) e una fase di test da campo in termini di ROM articolare di spalla.

1. Questionario epidemiologico infortuni 

È stato strutturato in quattro aree principali di cui la parte centrale composta da domande su casi di infortunio nella stagione 2018-2019 e sulla presenza di episodi di dolore alla spalla durante/post allenamento e partita valutati tramite utilizzo di scala VAS del dolore (0-10); è stato anche chiesto quali siano state le maggiori problematiche nella vita sportiva dell’atleta da quando è in carrozzina.

2. Test ROM articolare di spalla

Per la misurazione del ROM articolare di spalla è stato utilizzato un goniometro Baseline W50177HR ad alta risoluzione – 30,48 cm.

La mobilità di ogni arto è stata valutata individualmente dalla posizione in carrozzina con due tentativi per ogni movimento andando a selezionare il migliore.

È stato misurato l’arco di movimento su tutti i principali piani di escursione dell’articolazione di spalla ovvero: flessione, estensione, intrarotazione, extrarotazione e abduzione.

Analisi dei dati

Di tutti i dati è stata ricavata la media e la deviazione standard e sono state calcolate le relative differenze tra arto dominante e non dominante. Per quanto riguarda la valutazione del rischio di infortuni, sono stati calcolati il deficit nell’intrarotazione (GIRD) e il movimento totale in rotazione (TRM).

Le correlazioni sono state calcolate secondo la formula di Pearson, anche detto coefficiente di correlazione lineare, per osservare l’eventuale relazione tra i dati presi in esame.

Per ogni correlazione analizzata è stata valutata la significatività statistica utilizzando il t-test di Student con livello fissato a p-value<0,05.

Risultati

1. Dall’indagine epidemiologica sulla stagione 2018-2019 (figura 1) è emerso che gli infortuni relativi alla squadra di rugby sono legati maggiormente a contusioni che hanno coinvolto la mano. È stato registrato, inoltre, un caso di interruzione dell’attività della durata di due settimane per una tendinite nel complesso di spalla, emersa in seguito a situazioni di sovraccarico con particolare impegno dell’articolazione. Gli altri due casi nella squadra di rugby hanno coinvolto il gomito, con due atleti che hanno avuto una borsite che ha portato ad una sosta dall’attività da due settimane fino a tre mesi. 

La squadra di basket in carrozzina ha registrato minori infortuni, probabilmente anche per il livello di disabilità complessivo di tutti gli atleti. Nello specifico, sono stati registrati una frattura e un danno a livello dell’articolazione del polso, principalmente dovuti a motivi extra-sportivi. 

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Figura 1 Numero di infortuni rilevati durante la stagione 2018-2019.

In relazione all’indagine di dolori e problemi riscontrati durante l’anno, sono emersi i risultati mostrati in figura 2 dove è evidenziabile una prevalenza di “fastidio” e dolore alle spalle soprattutto negli atleti appartenenti alla squadra di rugby.

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Figura 2  Maggiori dolori/problemi soggettivi percepiti durante l’allenamento e le partite o subito dopo.

La figura 3 mostra, invece, le parti del corpo che gli atleti riferiscono abbiano avuto il maggior impatto sulla vita sportiva, considerando l’attività svolta in carrozzina. Si evidenzia che la maggior parte degli atleti in esame afferma di aver avuto in prevalenza problemi alle spalle sia per il basket in carrozzina che per il rugby. Nei rugbisti possiamo osservare come una zona particolarmente colpita sia l’articolazione del gomito, molto sovraccaricata essendo il gruppo composto quasi interamente da tetraplegici che nelle spinte veloci in carrozzina utilizzano molto spesso gli avambracci a discapito delle mani.

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Figura 3 Maggiori problemi riscontrati durante la vita sportiva (in carrozzina).

2. Nel test di mobilità articolare dell’articolazione gleno-omerale sono emersi i risultati presentati nella tabella C. Per quanto riguarda i movimenti di intrarotazione ed extrarotazione, confrontando l’arto dominante con quello non dominante analizzando il GIRD e il TRM, sono stati riportati tutti gli atleti che hanno mostrato differenze superiori ai cut-off presenti in letteratura e indicati precedentemente.

Dai risultati sui parametri presi in analisi possiamo osservare undici soggetti delle due squadre con uno o entrambi i fattori con un valore superiore ai cut-off. Due atleti del rugby e quattro del basket presentano sia un deficit nell’intrarotazione, sia nel total rotational movement, ovvero la somma di entrambi i movimenti di rotazione. Gli altri atleti hanno mostrato invece valori superiori soltanto per il TRM.

  GIRD(°) TRM(°)

  Dominante Non dominante IDiff.I Dominante Non dominante IDiff.I

RUGBY Atleta 1 75 40 35 145 128 17

Atleta 2 30 52 22 120 142 22

Atleta 3 44 52 8 130 142 12

Atleta 4 61 43 18 151 133 18

Atleta 5 26 24 2 101 114 13

BASKET Atleta 6 90 89 17 138 154 16

Atleta 7 22 45 23 138 110 28

Atleta 8 74 83 9 159 113 46

Atleta 9 55 33 22 88 120 32

Atleta 10 35 60 25 90 114 24

Atleta 11 33 53 21 105 129 24

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Tabella C
Soggetti che presentano differenze in rotazione del ROM di spalla. Nel GIRD in rosso sono evidenziati i soggetti a rischio mentre nel TRM tutti i soggetti elencati presentano deficit.

Correlazioni

Obiettivo dello studio è stato anche quello di osservare la presenza di correlazione lineare di alcuni parametri raccolti tramite questionario con l’arco di movimento in gradi rilevato nel GIRD e nel TRM. Tra le correlazioni ricercate è stato analizzato il livello di disabilità, prendendo in considerazione la classificazione del giocatore secondo il regolamento del singolo sport.

Inoltre, è stata analizzata la correlazione tra i fattori inerenti la mobilità e la valutazione degli episodi principali di dolore alla spalla riscontrati durante l’anno, episodi a cui è stata associata una percezione del dolore secondo la scala VAS (0-10).

La tabella D mostra i risultati ottenuti per le due squadre. 

VARIABILI

FATTORI Classificazione giocatori p-value (<0,05) Dolore alla spalla durante/post p-value (<0,05)

GIRD -0,508 0,0003 0,41 0,001

TRM 0,13 0,0002 0,13 0,0007

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Tabella D Correlazioni differenze GIRD e TRM con classificazione giocatori e dolore alla spalla (rugby e basket).

I valori ottenuti indicano una correlazione negativa per quanto riguarda la classificazioni dei giocatori con i risultati ottenuti nel ROM nel deficit nell’intrarotazione. Ciò suggerisce, pur avendo pochi atleti a disposizione per avere una dato statisticamente significativo, che la differenza tra arto dominante e non dominante nell’escursione articolare è molto probabilmente influenzata dal livello di disabilità dell’atleta.

Al contrario, sono emersi risultati differenti per quanto riguarda il TRM dove all’aumentare del punteggio è stato riscontrato un incremento della differenza dominante/non dominante nella somma dei gradi dell’intrarotazione con l’extrarotazione.

L’altro rapporto di correlazione è stato cercato mettendo a confronto il livello di dolore alla spalla che gli atleti riscontrano in alcuni episodi principali che ricordano a seguito di allenamenti e partite, rispetto sempre ai fattori GIRD e TRM. Dai risultati emersi è osservabile una correlazione positiva tra il dolore/fastidio percepito in particolare dopo l’allenamento e l’aumentare della differenza tra le due braccia nell’intrarotazione e nel movimento totale in rotazione. A livello statistico entrambe le correlazioni prese in analisi mostrano una significatività statistica con p<0,05.

In particolare la squadra di rugby mostra dei valori decisamente più alti di correlazione positivi, se preso singolarmente come campione (tabella E, figure 4 e 5).

FATTORI Dolore alla spalla durante/post p-value (<0,05)

GIRD 0,32 0,03

TRM 0,61 0,014

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Tabella E Correlazioni differenze GIRD e TRM con dolore alla spalla (rugby).

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Figura 4 Correlazioni differenze GIRD con dolore alla spalla (rugby).

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Figura 5 Correlazioni differenze TRM con dolore alla spalla (rugby).

Conclusioni

Dall’analisi epidemiologica dei questionari emerge innanzitutto che l’intero il campione di studio preso in esame costituito da atleti in carrozzina ha avuto in passato, oppure presenta attualmente, dei problemi all’articolazione di spalla. Questo dato è in linea con quanto ricercato in letteratura relativo alla zona che risulta essere maggiormente colpita negli atleti e non solo.

Il problema, come risulta evidente andando a classificare i fattori di rischio, è multi-fattoriale e questo appare ancora più chiaro quando si parla di disabilità fisica, avendo a che fare con lesioni midollari o patologie differenti e un conseguente reclutamento nervoso muscolare che varia per ogni soggetto.

L’obiettivo primario di questo studio è stato quello di individuare i possibili atleti a rischio infortunio di spalla tramite analisi del deficit nel ROM (range of movement) articolare tra arto dominante e non dominante.

Dai dati che sono stati raccolti, i valori differenti tra gli arti per questo elemento si sono presentati rilevanti per entrambi i gruppi, in particolare per la squadra di rugby. Questo mostra come effettivamente sia presente una rigidità, in particolare nei muscoli posteriori della spalla, che potrebbe portare a un aumento del rischio di infortunio nell’atleta in carrozzina sia durante lo sport che durante la vita quotidiana, utilizzando spesso gli arti superiori.

La valutazione dei fattori di mobilità articolare, in particolare GIRD e TRM, negli atleti in cui gli arti superiori sono molto coinvolti con lanci e tiri, diventa quindi un elemento di fondamentale importanza nella prevenzione degli infortuni.

Ovviamente, oltre allo screening degli atleti tramite i test di mobilità, è necessario andare a strutturare delle proposte di allenamento specifiche e adeguate per tutta la squadra.

I test in particolare fungono anche da campanello d’allarme per chi nel breve periodo non presenta grandi impedimenti che lo costringono ad interrompere l’attività per infortunio, ma che invece presenta numerose volte fastidio e dolore alla spalla post allenamento o durante l’attività, differenziato dal classico affaticamento muscolare da sforzo.

Le correlazioni osservate, inoltre, con il grado di disabilità  del singolo atleta mostrano come particolare attenzione vada rivolta agli atleti con più difficoltà motorie.

Le problematiche alla spalla non causate da trauma diretto subentrano spesso nelle situazioni di allenamento in cui i carichi sono molto elevati e si verifica una condizione di sovraccarico. Risulta necessario, quindi, prestare molta attenzione alle fasi di recupero tra un esercizio e l’altro, alla fase di riscaldamento iniziale e alla fase di defaticamento.

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